• "For The Secure Future of The Employees"

१.  औषधोपचार तथा घातक रोगको बीमा योजना भनेको के हो ?

कर्मचारी सञ्चय कोषले सञ्चयकर्ता सामाजिक सुरक्षा कार्यक्रम अन्तर्गत मिति २०७५ मार्ग १ गते देखि लागू हुने गरी राष्ट्रिय बीमा कम्पनी लिमिटेडसँग गरेको सञ्चयकर्ताको बीमा नै औषधोपचार तथा घातक रोग बीमा योजना हो । यस योजना अन्तर्गत सञ्चयकर्ताको अस्पताल भर्ना भई गरेको सामान्य औषधोपचारको हकमा रू. १ लाख तथा घातक रोगको हकमा रू. १० लाखको बीमा गरिएको छ । हाललाई यो बीमा एक बर्षका लागि गरिएको छ । बीमा अवधि समाप्त भए पछि यसको नवीकरण हुनेछ ।

 

२.  यस बीमा योजनाले कस्ता सञ्चयकर्तालाई समेट्दछ ?

कोषमा नियमित रुपमा सञ्चय कोषकट्टी रकम जम्मा गर्ने सञ्चयकर्तालाई यस योजनाले समेटेको छ । यसको अर्थ, विरामी भै अस्पताल भर्ना भएको अवस्थामा कोषको नियमित सञ्चयकर्ता हुनु पर्दछ । साथै, उमेर–हद वा पदावधिका कारण अवकाश भई सोे मितिले ६ बर्षसम्म कोषबाट रकम भूक्तानी नलिएका सञ्चयकर्ता समेत यस योजनाबाट लाभान्वित हुन्छन् । तर कर्मचारी सञ्चय कोष ऐन, २०१९ को दफा १२ख बमोजिम कोषमा आवद्ध भएका सञ्चयकर्ताको हकमा यस योजना बमोजिमको बीमा दावी गर्न विरामी भएको मिति भन्दा कम्तिमा छ महिना अघि देखि नियमित सञ्चय कोष जम्मा भएको हुनु पर्दछ ।

 

३.  घातक रोग भनेको के हो  ?

घातक रोग भन्नाले नेपाल सरकारले तोकिदिए बमोजिमका Heart attack, Kidney failure, Cancer, Alzheimer, Parkingson, Head injury, Spinal injury, Sickel cell anaemia / Liver damage सहित नौवटा रोगहरुलाई जनाउँदछ ।

 

४.  यस योजनामा सहभागी हुन सञ्चयकर्ताले  बीमा प्रिमियम  तिर्नु पर्छ ?

पर्दैन । बीमा प्रिमियमको सम्पूर्ण दायित्व कोषले नै व्यहोर्दछ । यस योजनाबाट सञ्चयकर्तालाई कुनै प्रकारको आर्थिक दायित्व पर्दैन ।

 

५.   कस्ता कस्ता अस्पतालमा उपचार गरेको खर्चको बीमा दावी गर्न पाईन्छ ?

नेपाल सरकारबाट सञ्चालन अनुमति प्राप्त गरी नेपाल राज्य भित्र सञ्चालित अस्पताल, नर्सिङ्ग होम, स्वास्थ्य केन्द्र वा यस्तै प्रकारका अन्य स्वास्थ्य सेवा प्रदायक संस्थामा उपचार गरेको खर्चको बीमा दावी गर्न पाईन्छ । साथै, नेपालमा उपचार हुन नसक्ने भएका कारण सम्बन्धित चिकित्सकको सिफारिसमा विदेशी अस्पतालमा उपचार गराईएको रहेछ भने पनि त्यस्तो खर्च दावी गर्न पाईन्छ । तर, चिकित्सकको निजि क्लिनिकमा उपचार गरेको खर्च दावी गर्न पाईदैन ।

 

६.   उपचार गरेको खर्चको बीमा दावी गर्न विरामी सञ्चयकर्ता अस्पतालमा भर्ना भएकै हुनु पर्दछ की ?

हो । विरामीले कम्तिमा २४ घण्टाको लागि अस्पताल भर्ना भई उपचार गरेको हुनु पर्दछ । तर, विशेष अवस्थामा २४ घण्टा अगावै डिस्चार्ज भएको अवस्थामा समेत बीमा दावी लाग्दछ ।  अस्पतालमा भर्ना नभई ओपिडि सेवा वा यस्तै प्रकारको स्वास्थ्य परीक्षणमा भएको खर्च दावी गर्न पाईदैन । तर त्यस्तो स्वास्थ्य परीक्षणको प्रतिवेदनको आधारमा अस्पताल भर्ना भई उपचार गर्नुपर्ने भएमा त्यस्तो खर्च दावी योग्य हुन्छ ।

 

७.   औषधोपचार अन्तर्गत कति रकम सोधभर्ना पाईन्छ ?

विरामी सञ्चयकर्ताले बीमा अवधिमा अधिकतम रु. १ लाखमा नबढ्ने गरी बीमालेख बमोजिम न्यूनतम रु. ३ हजार वा वास्ताविक खर्चको १५ प्रतिशत कट्टा गरी देहायका खर्च बापत देहाय बमोजिमको खर्च रकम सोधभर्ना पाउँदछन :

(क)  एक बर्षमा (एकै पटकमा वा पटक पटक) रु.३०,०००।– मा नबढ्ने गरी Surgeon वा Anaesthetist को दस्तुर तथा Operation Theatre को शुल्क बापतको खर्च ।

(ख) एक बर्षमा अधिकतम रु.२०,०००।–  (वा एक पटकको उपचारमा रु.१०,०००।– सम्म) चिकित्सकको

जाँच शुल्क, X-ray वा Specialist Charges वा Pathologist Fees वा चिकित्सकको सिफारिस बमोजिमको रोग निदान उपकरण शुल्क ।

(ग)  अस्पतालमा भर्ना भई बस्नु परेमा प्रति दिन रु.२,०००।– मा नबढ्ने गरी एक बर्षमा रु. २५,०००।– सम्मको खर्च ।

(घ)  चिकित्सकको सिफारिस अनुसार कुनै पनि सर्जिकल सामाग्री खरिद वा उपयोग गर्नु परेमा (दाँतको स्केलि¨ तथा श्रवण उपकरणमा लागू नहुने गरी) एक बर्षमा जम्मा रु.८,०००।– मा नबढ्ने गरी भएका खर्च । यसमा रु.३,०००।– सम्मको कृतिम हात वा खुट्टा समेत समावेश गर्न सकिनेछ ।

(ङ)  एक पटकमा रु.५,०००।– मा नबढ्ने गरी अधिकतम रु.१५,०००।– सम्मको औषधि खरिद गर्दा भएको खर्च ।

(च)  बढीमा दुई पटकको लागि एक पटकमा रु.४,५००।– सम्मको प्रसूती वा (Caesarian) सिजरियनको लागि भएको खर्च ।

 

८.  घातक रोग अन्तर्गत कति रकम सोधभर्ना पाईन्छ ?

घातक रोगको औषधोपचारको लागि भएको वास्तविक खर्च वा रु. १० लाख मध्ये कम हुन आउने रकम प्रदान हुनेछ ।

 

९.  उपचारको क्रममा बिरामी सञ्चयकर्ताको मृत्यू भएमा के हुन्छ ?

यो बीमा योजनाले मृत्यू दावीलाई समेट्दैन । तर उपचारको क्रममा बिरामी सञ्चयकर्ताको मृत्यु भएमा मृत्यु हुनु भन्दा अघि भएको उपचारको खर्च कानून बमोजिमको नीजको हकवालाले दावी गर्न सक्दछ ।

 

१०. म नियमानुसार अवकाश भई सञ्चय कोष रकम समेत फिर्ता लिई सके, अव म विरामी भई अस्पताल भर्ना भई उपचार गराए भने बीमा दावी गर्न पाउदिन ?

कोषबाट आफ्नो सञ्चय कोष रकम भुक्तानी लिई सकेपछि सञ्चयकर्ता नहुने भएकोले यो सुविधा पाइने छैन । तर भुक्तानी लिनु अगाडि नै उपचार गराएको र सो को जानकारी बीमा कम्पनीमा समयमै गराएको भए त्यस्तो खर्च दाबी गर्न सकिने छ ।

 

११.प्रतिक्षा अवधि (Waiting Period) भनेको के हो ?

बीमा लेख जारी भए पछिको तोकिएको अवधि जुन अवधिमा भएको उपचार खर्चमा दावी लाग्दैन त्यस अवधिलाई प्रतिक्षा अवधि (Waiting Period) भनिन्छ । यस योजनामा बीमालेख जारी भएको मिति अर्थात २०७५-०८-०१ पश्चात  औषधोपचारको हकमा ३० दिन र घातक रोगको हकमा ९० दिन प्रतिक्षा अवधि (Waiting Period) हुनेछ । दुर्घटनामा परी उपचार गराएको अवस्थामा प्रतिक्ष्ाँ अवधि (Waiting Period) लागू हुदैन । प्रतिक्षा अवधि (Waiting Period) मा भएको खर्चको दावी गर्न पाईदैन । तर, वीमालेख नविकरण गर्दा प्रतिक्षा अवधि (Waiting Period) लागू हँुदैन । 

 

१२.     बीमा दावी कति समय भित्रमा कहाँ गर्नु पर्दछ ?

सञ्चयकर्ताले अस्पतालबाट डिस्चार्ज भएको ३५ दिन वा विरामी भएको ६० दिन भित्र राष्ट्रिय बीमा कम्पनी केन्द्रीय कार्यालय रामशाहपथ वा त्यसका शाखा कार्यालयहरुमा लिखित जानकारी गराउनु पर्दछ । दावीको लागि आवश्यक कागजपत्र सहित सञ्चयकर्ताले अस्पतालबाट डिस्चार्ज भएको सामान्यत ६ महिना भित्र राष्ट्रिय बीमा कम्पनी वा त्यसका शाखा कार्यालयहरुमा पेश गरी सक्नु पर्दछ । बीमा दावीको लागि सम्वन्धित सञ्चयकर्ता योग्य भएको व्यहोरा कर्मचारी सञ्चय कोषको कुनै कार्यालयबाट प्रमाणित गराई पेश गर्नु पर्दछ ।  

 

१३.     बीमा दावी भूक्तानीको लागि कति समय लाग्दछ ?

दावी भुक्तानीको लागि आवश्यक सम्पूर्ण कागजात पेश भएको मितिले रु. २५ हजार सम्मको दावी रकमको भुक्तानी १५ दिन भित्र, रु. २५ हजार देखि रु. १ लाख सम्मको दावी ३० दिन भित्र र घातक रोगको लागि ४५ दिन भित्र कम्पनीले दावी यकिन गरी भुक्तानी गरी सक्नेछ ।

 

१४.दावीको लागि के कस्ता कागजातहरु आवश्यक पर्दछ ?

विरामी सञ्चयकर्ताले देहायका कागजातहरु समाबेश गरी बीमा दावी पेश गर्नु पर्दछ :

  • तोकिएको ढाँचामा सञ्चयकर्ताको निवेदन,
  • कम्पनीबाट उपलब्ध गराईएको दावी फाराम पूर्ण रुपमा भरी सो फाराममा अस्पतालको छाप, सम्बन्धित डाक्टरको दस्तखत र NMC Number सहितको छाप ।
  • चिकित्सकको सक्कलै Prescription र Discharge  Slip तथा CARDEX को प्रतिलिपि ।
  • चिकित्सकको सक्कलै Prescription र Discharge Slip बमोजिमको क्रेता तथा विक्रेताको नाम र सही छाप स्पष्ट भएको PAN No. उल्लेख भएका औषधी खरिदका सक्कल बिलहरु ।
  • Prescription र Discharge Slip तथा CARDEX बमोजिमका Lab Test तथा X-ray  का सक्कल रिपोर्टहरु ।
  • सञ्चयकर्ताको नाम र परिचय पत्र नम्बर सहितको कोषको प्रमाणित पत्र ।

 

१५.     दावी फाराम कहाँ उपलव्ध हुन्छ ?

दावी फाराम राष्ट्रिय बीमा कम्पनीका कार्यालयहरुबाट निशुल्क प्राप्त गर्न सकिन्छ । साथै, त्यस्तो फाराम राष्ट्रिय बीमा कम्पनीको Website:www.rbcl.com.np बाट डाउनलोड समेत गर्न सकिन्छ ।

 

१६. के कस्ता उपचारहरुलाई यस बीमा योजनाले समेट्दैन ?

यस बीमा योजनाले देहायका उपचार खर्चहरुलाई समेट्दैन :

  • दुर्घटनाबाट उपचार गर्नुपर्ने अवस्था सिर्जना भएको बाहेकको दाँतको उपचार वा अपरेशन, आँखाको सामान्य जाँच वा चस्मा खरिद, श्रवण उपकरण खरिद र Cosmetic Surgery
  • दुई पटक भन्दा वढी सिजरियन (Caesarian ),
  • मादक पदार्थ वा लागूपदार्थ सेवन तथा अनधिकृत तवरबाट अन्य औषधिको सेवनका कारण सिर्जित रोगहरु तथा चोटपटकको उपचार ।
  • दुई मुलुक बीच भएको घोषित वा अघोषित लडाईं, आम हड्ताल, हुलदंगामा सहभागी भएको अवस्थामा भएको चोट पटक वा उपचार खर्च ।
  • बीमालेखमा उल्लेख भएका सीमा बाहेकका अन्य खर्चहरु ।
  • बीमालेख प्रारम्भ हुनुभन्दा अगाडि लागेका रोगहरुको उपचारको क्रममा भए गरेका खर्चहरु र बीमालेख जारी भई प्रतिक्षा समय सीमा भित्र भएका खर्चहरु ।
  • आयुर्वेदिक औषधिका खर्च तथा उपचार उपकरणहरुको प्रयोग । तर जण्डिसको उपचारको लागि यो खण्ड लागू हुने छैन ।
  • देशको सिमा भन्दा बाहिर गरेका उपचार तथा खर्चहरु । तर, नेपाल भित्र उपचार सम्भव नभएको खण्डमा चिकित्सकको सिफारिश बमोजिमको खर्च बीमालेखको सीमाको अधिनमा रही भुक्तानी गरिनेछ ।
  • साधारण मेडिकल अन्तर्गत पूनः बल्झिन सक्ने रोगहरुको सम्बन्धमा पूनः उपचार गराउँदा भएको औषधी खरिदका खर्च ।
  • मानसिक रोग, तौल घटाउन वा वढाउन प्रयोग हुने औषधि, सौन्दर्य बढाउन गरिने उपचार, प्लाष्टिक सर्जरी आदि ।
  • चिकित्सकले आफ्नो ब्यक्तिगत ल्याव वा क्लिनिकमा गरेका सर्जरी ।
  • साधारण मेडिकल चेकअप ।
  • छाला सम्बन्धी एलर्जी, सावुनको प्रयोग, लोशन आदिको प्रयोग ।

 

१७.     यस सम्बन्धि जानकारी कहाँ लिन सकिन्छ ?

कर्मचारी सञ्चय कोषका सबै कार्यालयहरु, राष्ट्रिय बीमा कम्पनी लि. का कार्यालयहरु,  www.epfnepal.com.npwww.rbcl.com.np बाट जानकारी लिन सकिन्छ ।