• "For The Secure Future of The Employees"

सञ्चयकर्ता स्वास्थ्योपचार योजना जानकारी (FAQs)

 

१.  सञ्चयकर्ता स्वास्थ्योपचार योजना भनेको के हो ?

कर्मचारी सञ्चय कोषवाट सामाजिक सुरक्षा कार्यक्रम अन्तर्गत साविकमा राष्ट्रिय बीमा कम्पनी लिमिटेड मार्फत सञ्चालन गरिएको “सञ्चयकर्ता औषधोपचार तथा घातक रोग  योजना” लाई “सञ्चयकर्ता स्वास्थ्योपचार योजना” मा रुपान्तरण गरी मिति २०७६ मार्ग १ वा सो पश्चात भएको स्वास्थ्योपचार खर्चको सोधभर्ना देहायबमोजिम कोषवाटै गर्ने व्यवस्था मिलाईएको छ । यो योजना कोषले विगतमा सञ्चालन गरेको सञ्चयकर्ता औषधोपचार सहयोग कार्यक्रम, २०७० र सञ्चयकर्ता औषधोपचार तथा घातक रोग वीमा योजना, २०७५ को निरन्तरताका रुपमा सञ्चालन हुनेछ ।

 

२.  यस योजनाले कस्ता सञ्चयकर्तालाई समेट्दछ ?

कोषमा नियमित रुपमा सञ्चय कोषकट्टी रकम जम्मा गर्ने सञ्चयकर्तालाई यस योजनाले समेटेको छ । यसको अर्थ, विरामी भै अस्पताल भर्ना भएको अवस्थामा कोषको नियमित सञ्चयकर्ता हुनु पर्दछ । साथै, उमेर–हद वा पदावधिका कारण अवकाश भई सो मितिले ६ बर्षसम्म कोषबाट रकम भूक्तानी नलिएका सञ्चयकर्ता समेत यस योजनाबाट लाभान्वित हुन्छन् । तर कर्मचारी सञ्चय कोष ऐन, २०१९ को दफा १२ख बमोजिम कोषमा आवद्ध भएका सञ्चयकर्ताको हकमा यस योजना बमोजिमको  दावी गर्न विरामी भएको मिति भन्दा कम्तिमा छ महिना अघि देखि नियमित सञ्चय कोष जम्मा भएको हुनु पर्दछ ।

 

 ३.  घातक रोग भनेको के हो  ?

घातक रोग भन्नाले नेपाल सरकारले तोकिदिए बमोजिमका Heart attack, Kidney failure, Cancer, Alzheimer, Parkinson, Head injury, Spinal injury, Sickle cell anemia र Liver damage सहित नौवटा रोगहरुलाई जनाउँदछ ।

 

 ४.  यस योजनामा सहभागी हुन सञ्चयकर्तालाई कुनै प्रकारको आर्थिक दायित्व पर्छ ?

पर्दैन । सम्पूर्ण दायित्व कोषले नै व्यहोर्दछ । यस योजनाबाट सञ्चयकर्तालाई कुनै प्रकारको आर्थिक दायित्व पर्दैन ।

 

५.   कस्ता कस्ता अस्पतालमा उपचार गरेको खर्चको  दावी गर्न पाईन्छ ?

नेपाल सरकारबाट सञ्चालन अनुमति प्राप्त गरी नेपाल राज्य भित्र सञ्चालित अस्पताल, नर्सिङ्ग होम, स्वास्थ्य केन्द्र वा यस्तै प्रकारका अन्य स्वास्थ्य सेवा प्रदायक संस्थामा उपचार गरेको खर्चको  दावी गर्न पाईन्छ । साथै, नेपालमा उपचार हुन नसक्ने भएका कारण सम्बन्धित चिकित्सकको सिफारिसमा विदेशी अस्पतालमा उपचार गराईएको रहेछ भने पनि त्यस्तो खर्च दावी गर्न पाईन्छ । तर, चिकित्सकको निजि क्लिनिकमा उपचार गरेको खर्च दावी गर्न पाईदैन ।

 

६.   उपचार गरेको खर्चको  दावी गर्न विरामी सञ्चयकर्ता अस्पतालमा भर्ना भएकै हुनु पर्दछ की ?

हो । विरामीले कम्तिमा २४ घण्टाको लागि अस्पताल भर्ना भई उपचार गरेको हुनु पर्दछ । तर, प्राकृतिक कारण वा अन्य बिशेष अवस्थामा सम्बन्धित चिकित्सकको सिफारिसमा अस्पताल भर्ना भएको २४ घण्टा अगावै डिस्चार्ज भए समेत दावी लाग्दछ ।  अस्पतालमा भर्ना नभई ओपिडि सेवा वा यस्तै प्रकारको स्वास्थ्य परीक्षणमा भएको खर्च दावी गर्न पाईदैन । तर त्यस्तो स्वास्थ्य परीक्षणको प्रतिवेदनको आधारमा अस्पताल भर्ना भई उपचार गर्नुपर्ने भएमा त्यस्तो खर्च दावी योग्य हुन्छ ।

 

 ७.   औषधोपचार अन्तर्गत कति रकम सोधभर्ना पाईन्छ ?

(१) विरामी सञ्चयकर्ताले अस्पताल भर्ना भई उपचार गराएका सञ्चयकर्तालाई देहायको सीमाको अधिनमा रही एक आर्थिक वर्षमा बढीमा दुई पटक गरी अधिकतम रु. १ लाख सम्म हुन आउने रकमसम्म सोधभर्ना प्रदान गरिनेछ ।

(क)   अपरेशसन शुल्क: एक बर्षमा (एकै पटकमा वा पटक पटक) रु.३०,००० (तिस हजार) मा नबढ्ने गरी Surgeon वा Anaesthetist को दस्तुर तथा Operation Theatre को शुल्क बापतको खर्च ।

(ख)   रोग परिक्षण शुल्क: एक पटकको उपचारमा रु.१०,००० (दस हजार) मा नबढ्ने गरी अधिकतम रु.२०,००० (बिस हजार) सम्म चिकित्सकको जाच, रोग परिक्षण -X-ray, USG, MRI, CT Scan etc_, Pathology वा चिकित्सकको सिफारिस बमोजिमको रोग निदान (Diagnosis) शुल्क ।

(ग)   औषधि तथा उपकरण खरिद खर्च: एक पटकमा रु.१०,००० (दस हजार) मा नबढ्ने गरी अधिकतम रु.२५,००० ( पच्चिस हजार) सम्मको औषधि खरिद गर्दा भएको खर्च ।

(घ)   अस्पताल वेड शुल्कः अस्पताल भर्ना भई बस्नुपरेमा प्रति दिन रु.२,००० (दुई हजार) मा नबढ्ने गरी अधिकतम रु. २५,०००( पच्चिस हजार) सम्मको खर्च ।

(२)    यस प्रकरण अनुरुप रु. १०,००० (दस हजार) भन्दा घटी खर्चको सोधभर्ना हुने छैन् ।

(३)    सञ्चयकर्ताले एक आर्थिक वर्ष वढीमा २ पटकसम्म यो सुविधाको उपभोग गर्न सक्नेछन् ।

(४)    सञ्चयकर्ताले अस्पताल भर्ना भई उपचार गराउ“दाको अवधिको उपचार खर्चमात्र सोधभर्ना पाउनेछन् । 

 

८.  घातक रोग अन्तर्गत कति रकम सोधभर्ना पाईन्छ ?

घातक रोगको उपचारको अधिकतम रु. १० लाखमा नबढ्ने गरी (रोग पहिचानको क्रममा भएको खर्च मध्ये वढीमा रु.१ लाखसम्म, अस्पताल भर्ना भई उपचारको क्रममा भएको खर्च मध्ये वढीमा रु.७ लाखसम्म र अस्पतालवाट डिस्चार्ज भए पश्चात Follow-up को क्रममा भएको खर्च मध्ये वढीमा रु.२ लाखसम्म) सोधभर्ना हुनेछ ।

 

९.  उपचारको क्रममा बिरामी सञ्चयकर्ताको मृत्यू भएमा के हुन्छ ?

यो  योजनाले मृत्यू दावीलाई समेट्दैन । तर उपचारको क्रममा बिरामी सञ्चयकर्ताको मृत्यु भएमा मृत्यु हुनु भन्दा अघि भएको उपचारको खर्च कानून बमोजिमको नीजको हकवालाले दावी गर्न सक्दछ ।

 

 १०. म नियमानुसार अवकाश भई सञ्चय कोष रकम समेत फिर्ता लिई सके, अव म विरामी भई अस्पताल भर्ना भई उपचार गराए भने  दावी गर्न पाउदिन ?

कोषबाट आफ्नो सञ्चय कोष रकम भुक्तानी लिई सकेपछि सञ्चयकर्ता नहुने भएकोले यो सुविधा पाइने छैन । तर भुक्तानी लिनु अगाडि नै उपचार गराएको र सो को जानकारी कोषमा समयमै गराएको भए त्यस्तो खर्च दाबी गर्न सकिने छ ।

 

 ११. सोधभर्ना नहुने खर्चहरु के के हो ?

क) अनुसूची ४ मा उल्लेख भएका रोग तथा अवस्थाहरुमा भएको खर्चहरु,

ख) कोषमा निवेदन दर्ता गराएको मितिले ३ महिना नाघेपछि पेश गरेका कागजात अनुरुपको खर्चहरु,

ग)  सम्वन्धित रोजगारदाता वा अस्पतालले उपचारमा दिएको सुविधा वा छुट रकमहरु,

घ) सम्वन्धित अस्पताल वा चिकित्सकको सिफारिस विना आफुखुशी खरिद गरिएका औषधि तथा अन्य उपचार खर्चहरु,

ङ) स्थाई लेखा न. वा मुल्य अभिबृद्धिमा दर्ता नभएका औषधि पसलहरुवाट खरिद गरिएका औषधिका विल अनुरुपका खर्चहरु । 

 

१२. दावी कति समय भित्रमा कहाँ गर्नु पर्दछ ?

 सञ्चयकर्ता वा हकवालाले अस्पतालबाट डिस्चार्ज भएको मितिले सामान्यतया ६० दिन भित्र आवश्यक सम्पूर्ण कागजपत्र सहित दावीको लागि कार्यरत कार्यालय प्रमुखको सिफारिस सहित कोषमा वा शाखा कार्यालयहरुमा निवेदन पेश गरी सक्नु पर्नेछ । आवश्यक कागजात नपुग भएको अवस्थामा उक्त कागजातहरु कोषलाई उपलब्ध गराउने दायित्वदाबीकर्ता÷सञ्चयकर्ताको हुनेछ ।

 

१३.  दावी भूक्तानीको लागि कति समय लाग्दछ ?

दावी भुक्तानीको लागि आवश्यक सम्पूर्ण कागजात पेश भएको मितिले रु. २५ हजार सम्मको दावी रकमको भुक्तानी १५ दिन भित्र, रु. २५ हजार देखि रु. १ लाख सम्मको दावी २१ दिन भित्र र घातक रोगको लागि ३० दिन भित्र कम्पनीले दावी यकिन गरी भुक्तानी गरी सक्नेछ ।

 

 १४. दावीको लागि के कस्ता कागजातहरु आवश्यक पर्दछ ?

विरामी सञ्चयकर्ताले देहायका कागजातहरु समाबेश गरी  दावी पेश गर्नु पर्दछ :

  • अनुसूची १ वमोजिमको ढाचामा सञ्चयकर्ताको निवेदन,
  • अनुसूची २ वमोजिमको दावी फाराम (अस्पतालको सम्बन्धित चिकित्सकको दस्तखत र नेपाल मेडिकल काउन्सिल ( NMC दर्ता number सहित),
  • Prescription र Discharge Slip सक्कल प्रति,
  • चिकित्सकको Prescription र Discharge Slip अनुरुपको विरामीको नाममा खरिद गरिएका औषधिको सक्कल बिलहरु (विक्रेताको नाम, स्थाई लेखा न. र स्पष्ट सहिछाप सहित),
  • Prescription बमोजिमका रोग परिक्षण -X-ray, USG, MRI, CT Scan etc_, Pathology वा चिकित्सकको सिफारिस बमोजिमको रोग निदान (Diagnosis_ का सक्कल रिपोर्टहरु,
  • नागरिकता वा परिचय खुल्ने फोटो सहितको परिचयपत्रको प्रतिलिपी,
  •  

१५.  दावी फाराम कहाँ उपलव्ध हुन्छ ?

दावी फाराम कोषको  Website: Site.epfnepal.com.np बाट डाउनलोड गर्न सकिन्छ ।

 

 १६. के कस्ता उपचारहरुलाई यस  योजनाले समेट्दैन ?

यस  योजनाले देहायका उपचार खर्चहरुलाई समेट्दैन :

(क)   दुर्घटनाबाट उपचार गर्नुपर्ने अवस्था सिर्जना भएको बाहेकको दातको उपचार वा अपरेशन, आखाको सामान्य जा“च वा चस्मा खरिद, श्रवण उपकरण खरिद र Cosmetic Surgery ।

(ख)   प्रसुती हुँदाको सिजरियन (Caesarian) खर्च ।

(ग)   मादक पदार्थ वा लागूपदार्थ सेवन तथा अनधिकृत तवरबाट अन्य औषधिको सेवनका कारण सिर्जित रोगहरु तथा चोटपटकको उपचार ।

(घ)   दुई मुलुक बीच भएको घोषित वा अघोषित लडाईं, आम हड्ताल, हुलदंगामा सहभागी भएको अवस्थामा भएको चोट पटक वा उपचार खर्च ।

(ङ)   योजनामा उल्लेख भएका सीमा बाहेकका अन्य खर्चहरु ।

(च)   योजना प्रारम्भ हुनुभन्दा अगाडि भएका उपचार खर्चहरु।

(छ)   आयुर्वेदिक औषधिका खर्च तथा उपचार उपकरणहरुको प्रयोग ।

तर, जण्डिसको उपचारको लागि योजनाको सीमाको अधिनमा रहीभुक्तानी गरिने ।

(ज)   देशको सिमा भन्दा बाहिर गरेका उपचार तथा खर्चहरु ।

तर, नेपाल भित्र उपचार सम्भव नभएको खण्डमा चिकित्सकको सिफारिश बमोजिमको खर्च योजनाको सीमाको अधिनमा रही भुक्तानी गरिने ।

(झ)   साधारण मेडिकल अन्तर्गत पूनः बल्झिन सक्ने रोगहरुको सम्बन्धमा पूनः उपचार गराउदा भएको औषधि खरिदका खर्च ।

(ञ)   मानसिक रोग, तौल घटाउन वा वढाउन प्रयोग हुने औषधि, सौन्दर्य बढाउन गरिने उपचार, प्लाष्टिक सर्जरी आदि ।

(ट)   चिकित्सकले आफ््नो ब्यक्तिगत ल्याव वा क्लिनिकमा गरेका सर्जरी तथा खर्चहरु ।

(ठ)   साधारण मेडिकल चेकअप ।

(ड)    छाला सम्बन्धी एलर्जी, सावुनको प्रयोग, लोशन आदिको प्रयोग ।

(ढ)   माहामारी प्रकृतिका रोगमा भएका उपचार खर्चहरु ।

(ण)   प्रसुति सम्वन्धि खर्चहरु ।

 

१७. यस योजनाको आवेदन फाराम कहाँबाट लिन सकिन्छ ?

यस योजनाको आवेदन फाराम कर्मचारी सञ्चय कोष निवृत्तभरण व्यवस्थापन तथा सामाजिक सुरक्षा बिभाग, कोषका सबै शाखा कार्यालयहरु र कोषको Website बाट लिन सकिन्छ ।

कोषको Website बाट देहायको लिंकबाट फारम लिन सकिन्छ ।

 http://site.epfnepal.com.np/resource-detail/111

 

१८. यस सम्बन्धि जानकारी कहाँ लिन सकिन्छ ?

कर्मचारी सञ्चय कोष निवृत्तभरण व्यवस्थापन तथा सामाजिक सुरक्षा बिभाग, कोषका सबै कार्यालयहरु

टोल फ्रि न. 166001-25396, 166001-25397

इमेल : pension.ss@epfnepal.com.np 

वेबसाइट: epfnepal.com.np

बाट जानकारी लिन सकिन्छ ।